O DC-10 DE CHICAGO

(COMO UM DOS MAIORES ACIDENTES DA HISTÓRIA DA AVIAÇÃO MUNDIAL COMEÇOU COM UMA FALHA NOS PROCEDIMENTOS DE MANUTENÇÃO)

Vinte e cinco de maio de 1979. O tempo estava magnífico, a visibilidade era de 15 milhas mas ventos de superfície de nordeste (020 graus) com velocidade entre 19 e 22 nós e rajadas de 28 nós (35, 40 e 50 km/h, aproximadamente) predominavam na cidade de Chicago. Era uma sexta-feira e o final de semana seria prolongado pelo feriado do Memorial Day, na segunda-feira.

Tendo vindo de Phoenix, Arizona, poucas horas antes, o DC-10-10 matrícula N110AA (aeronave entregue à companhia em 1972, com 20 mil horas de excelentes serviços prestados) realizaria o vôo 191 da American Airlines, das 15 horas, horário local, entre Chicago e Los Angeles, sem escalas e com quatro horas de duração. Subiram a bordo 258 passageiros, tendo esgotada a capacidade do jato e a tripulação era composta por 13 tripulantes, comandados pelo captain Walter H. Lux, de 53 anos (22 mil horas de vôo), que tinha a seu lado na cabine de comando o primeiro-oficial James Dillard, 49 (10 mil horas de vôo) e o engenheiro-de-vôo Alfred Udovich, 56 (15 mil horas).

O aeroporto O'Hare já era, então, um dos mais movimentados do mundo. Em suas seis pistas realizavam-se dois pousos e duas decolagens por minuto. O DC-10 iniciou seu curto táxi às 14:59 h c.d.t. (central daylight time) e desceu os flaps em 10 graus. Seu peso máximo de decolagem seria de 172 toneladas (379 mil libras). Os dois pilotos inseriram as velocidades de decolagem nos velocímetros: V1 (velocidade de decisão) de 139 KIAS (Knots Indicate Air Speed), VR (rotation) de 145 e V2 (velocidade de segurança na decolagem) de 153. O trijato foi autorizado para a posição 2 (ponto de espera) da pista 32 R, de mais de três quilômetros de extensão, e recebeu permissão para a decolagem pouco depois, às 15:02:38 h.

Após uma corrida de decolagem de 1.830 m, o DC-10 iniciou a rotate. Nesse momento, o controlador no alto da torre de 61 m do O'Hare viu, horrorizado, todo o motor e seu suporte (pilone ou barca) separarem-se da asa esquerda do jato e voarem por sobre ela, antes de se espatifarem na pista atrás do avião que já ganhava o ar.

O controlador imediatamente procurou contatar o N110AA: "American 191, você não quer voltar? Nesse caso, que pista você quer?" Mas não houve resposta. A tripulação estava extremamente ocupada para poder responder e sequer teria tempo de recolher o trem de pouso.

Michael Laughlin, aluno de pilotagem e fotógrafo amador, estava no terraço do O'Hare e registrava o movimento das grandes aeronaves. De repente, pareceu-lhe que uma delas, que acabara de decolar, apresentava problemas.

O fotógrafo mirou a câmera em sua direção. Fotografou o início de sua subida e, depois, registrou-a com as asas perpendiculares ao solo, numa inclinação de 90 graus! Fumaça branca (combustível vaporizado) saía da asa mais baixa, a esquerda. Sua foto seguinte foi de uma gigantesca bola de fogo e fumaça atrás dos prédios do aeroporto, resultante da explosão. Michael fizera algumas das únicas fotos do então maior acidente aéreo dos Estados Unidos. Outras duas foram tiradas por um passageiro a bordo de outro DC-10 em aproximação final para a pista 09R. Todas as cinco fotos seriam analisadas, na investigação.

O N110AA, decolado cerca de trinta segundos antes, havia se desintegrado sobre um pequeno campo de pouso desativado, a apenas 90 metros do estacionamento de trailers de uma área de camping. Ele mal havia passado de 100 m de altura e voado a distância de 1.400 m a noroeste da pista de decolagem. Eram aproximadamente 15:04 h. Enquanto as equipes de resgate tentavam, em vão, resgatar sobreviventes do desastre em meio à alta temperatura no local da explosão (além dos ocupantes do jato, duas pessoas em terra morreram, sendo que apenas doze corpos estavam inteiros; outras duas pessoas feriram-se gravemente), as testemunhas confirmavam o que havia ocorrido: a turbina esquerda (motor n º 1) do trijato havia simplesmente caído da asa, junto com seu pilone e aproximadamente um metro do bordo de ataque da mesma asa, logo após a VR (rotation), velocidade de decolagem na qual o avião realiza o movimento de cabrar (ou seja, ergue o nariz) para adquirir sustentação. De qualquer maneira, todo avião é planejado para decolar bem mesmo perdendo um dos motores -- expressão normalmente usada para perda de potência, não literalmente de todo o motor, como no caso do vôo 191. Teoricamente, portanto, o N110AA e seus ocupantes poderiam ter sido salvos. Afinal, por que caiu?

Imediatamente a FAA (Federal Aviation Administration) proibiu o vôo de todos os DC-10 do mundo, até que fossem examinados os suportes das turbinas, A suspensão dos vôos de DC-10s foi de 06.06.79 a 13.07.79, pela FAA (pg.178) e deu-se início às investigações, que reuniu não menos que cem pessoas. Testes em simuladores de vôo foram realizados utilizando-se dados do DFDR (Digital Flight Data Recorder) do N110AA. Algumas atitudes do avião foram propositadamente exageradas. O FDR registrou pela última vez empuxo do motor número um dois segundos antes da VLOFF (Velocity of Lift Off) e outros dados, como as posições de um dos lemes e um dos profundores, deixaram de ser registrados após a perda do motor. Ainda assim, foi possível perceber, pelos dados disponíveis, o quanto a tripulação técnica lutou para não perder a estabilidade da aeronave. Apesar do insistente uso de ailerons e lemes para a direita, o DC-10 havia rolado 112 graus para a esquerda, e apresentava um pitch negativo (para baixo) de 21 graus, ficando de dorso antes de atingir o solo. Quem pilotava o avião era o primeiro-oficial.

Quanto ao CVR (Cockpit Voice Recorder), muito pouco de sua gravação foi aproveitado. Ele logo parou de funcionar, devido à perda da energia elétrica que o alimentava (proveniente somente do motor 1), mas registrou um desabafo anônimo no cockpit: "Damn!" ("Maldição!"). A perda do motor n º.1 e seu gerador acarretou também a perda de muitos instrumentos, como os de vôo do comandante.

As características aerodinâmicas de um DC-10 sem o motor esquerdo e seu respectivo suporte foram analisadas em um túnel de vento na NASA (National Aeronautics and Space Administration). Concluiu-se que a velocidade de estol da asa esquerda havia aumentado por razões de assimetria. Essa assimetria deveu-se à avaria dos ductos hidráulicos durante a separação do motor e pilone e conseqüente perda de pressão hidráulica. Com isso, as cargas alares forçaram os slats externos (os localizados entre o motor e a ponta da asa) a se recolherem, o que provocou o estol da asa. Sua velocidade de estol com uma inclinação para a esquerda de quatro graus foi estimada em 159 KIAS (em condições normais seria de 124), equivalente, naquele vôo, a V2 + 6 nós -- foi precisa e imediatamente abaixo dessa velocidade, 20 segundos após a VLOFF, que começou a rotação. Onze segundos depois, o N110AA foi de encontro ao solo.

A perda dos alarmes de estol e de assimetria de slats existentes somente na asa danificada não permitiu que a tripulação identificasse o problema a tempo de corrigi-lo, mesmo porque a asa não é visível do cockpit e, devido a isso, seguiu os procedimentos normais de pane durante a decolagem, que indicavam a utilização da V2 -- essa velocidade era precisamente seis nós abaixo da velocidade de estol da asa esquerda. A existência de alguma turbulência também camuflou qualquer vibração proveniente do estol, como a que haveria nos comandos do estabilizador esquerdo se o estol não estivesse restrito à parte externa da asa. A tripulação não ouviu qualquer alarme prevenindo-a de sua ocorrência e assim, ao desacelerar a aeronave até a V2, inadvertidamente levou a asa esquerda ao estol fatal.

Os alarmes de estol foram ativados somente em alguns vôos simulados pós-acidente e os resultados foram variados. Mas todos os pilotos utilizados nos testes sabiam o perfil do DC-10 daquele vôo 191, ou seja, sabiam o que estava ocorrendo com o avião, a assimetria, as causas do rolamento etc e, principalmente, como se recuperar do estol, o que a tripulação real daquele fatídico vôo, completamente pêga de surpresa, desconhecia.

 

FALHAS DE MANUTENÇÃO

Como era óbvio, nenhuma turbina desprende-se sem um bom motivo e as primeiras especulações eram de que tivesse engolido pássaros e explodido. A história já registrara um caso desses no aeroporto Kennedy, em Nova Iorque, em 1975, ocasião na qual um DC-10 teve a decolagem abortada e não houve sequer feridos.

Durante a paralisação após o acidente várias companhias, em todo o mundo, descobriram rachaduras, corrosão e parafusos soltos nos pilones dos motores de seus aviões. Eles eram vistoriados anualmente e a McDonnell Douglas passou a recomendar que fossem examinados a cada dez dias ou após 100 horas de vôo. Oficialmente, a Varig não detectou problemas nos seus DC-10-30 mas, por precaução, trocou todos os parafusos dos suportes de turbinas dos seus.

Parafusos: um deles foi logo apontado como o vilão da tragédia. Mas, naturalmente, um encadeamento de falhas e fatores sempre precede todo acidente aéreo. Partes recuperadas do avião acidentado foram montadas para teste em outras aeronaves com fraturas semelhantes. Os testes foram realizados pela American Airlines, FAA, NTSB e McDonnell Douglas, em conjunto ou isoladamente. Peças específicas do suporte de motor foram submetidas a esforços diversos em vôo e/ou testes de laboratório. Descobriu-se, na verdade, que o que rompeu-se durante a rotation e provocou a queda do conjunto logo depois, foi a viga (bulkhead) traseira do suporte (pilone) esquerdo, distante seis pés da dianteira, devido a uma fratura de 13 polegadas (aproximadamente 33 cm) causada por pressão excessiva. A paralisação, que acarretou grandes prejuízos à todas as operadoras daquele tipo de aeronave, tanto da versão doméstica (como a série 10) quanto da intercontinental (série 30). (A Varig, por exemplo, utilizava os seus nas rotas para os Estados Unidos e Europa) mostrou-se muito oportuna. O mais importante foi a descoberta de outros seis DC-10-10 com fraturas na estrutura dos pilones semelhantes a do N110AA. Destes DC-10s, quatro pertenciam à American Airlines e dois à Continental Airlines.

Investigando-se o passado de todas as aeronaves do tipo, descobriu-se que outras duas da Continental haviam tido fraturas semelhantes detectadas em dezembro de 1978 e fevereiro de 1979. Tendo sido devidamente reparadas após testes realizados pela fabricante, voltaram a voar sem problemas. A Mc Donnell Douglas emitiu em janeiro de 1979 um relatório de alerta indicando que o problema havia sido causado por procedimentos inadequados de manutenção, mas não relatou como a falha ocorreu. A fabricante não tinha autoridade para investigar e aprovar ou desaprovar as práticas de manutenção das operadoras e aceitou a avaliação feita pela própria Continental sobre como a fratura surgira. (Segundo testemunhas, o pessoal de engenharia e manutenção da American Airlines não estava informado quanto a esse relatório). Dois meses após o primeiro caso a Continental reportou uma fratura semelhante à anterior e ainda assim a fabricante não se preocupou em verificar por que isso continuava acontecendo. As duas aeronaves da Continental que haviam sido reparadas não tiveram seu caso informado à FAA ou melhor investigado. Enquanto isso, também um DC-10-10 da United Airlines apresentou problemas em outras partes do pilone do motor n º 3 (sob a asa direita). Particularmente, a tragédia do vôo 191 começou quando a proprietária da aeronave utilizou procedimentos não recomendados pela fabricante

Em 1977 American Airlines soube que a United utilizava um guindaste e retirava como uma peça única o motor e o pilone (ao invés dos dois separadamente, como recomendado pela Douglas) de seus DC-10-30. Contatou a fabricante, que disse desconhecer tais procedimentos mas forneceu o dado solicitado pela American: centro de gravidade do conjunto para sua retirada, Posteriormente, a empresa aérea calculou o centro de gravidade do conjunto dos DC-10-10, nos quais também passou a realizar os mesmos procedimentos, mas através do uso de uma empilhadeira com forquilha (forklift) cuja aprovação não foi solicitada ou requerida pela fabricante ou pela FAA e não realizada uma avaliação, antes e durante a execução, da precisão necessária ao equipamento para realizar a tarefa, as conseqüências de seu mal uso e o grau de dificuldade para a equipe que o operaria. A American Airlines avaliou somente a economia de 200 homens/hora por avião e a redução do número de desconexões (hidráulicas, de combustível, elétricas etc) de 79 para 27. Na maneira utilizada para retirar o conjunto motor-pilone, qualquer erro de cálculo nos movimentos da empilhadeira durante sua operação poderia impor uma carga de vinte mil libras na viga traseira. Testes concluíram que menos de oito mil libras poderiam já fraturar a borda da mesma viga.

Nas nove aeronaves com problemas semelhantes (incluindo o N110AA e excluindo o DC-10 da United que tivera problemas no pilone do motor 3), o procedimento de retirada do motor foi o mesmo (ele não foi retirado do pilone antes deste ser retirado da asa e na retirada do conjunto foi utilizado a empilhadeira ).

Entre 29 e 31 de março de 1979 o N110AA tivera seus motores e pilones retirados para substituição dos mancais esféricos das vigas traseiras dos pilones. para cumprimento dos boletins de serviço números 54-48 e 54-59 do fabricante. A empresa costumava remover o pino de fixação da viga traseira do pilone antes de remover os encaixes da dianteira e, sendo estes removidos, a borda superior da viga traseira poderia tocar a peça em forma de U, sob a asa, na qual é fixada a viga traseira, sendo pressionada. Testemunhas disseram que a empilhadeira ficou sem funcionar durante algum tempo, durante a operação, por falta de combustível. Testes realizados com tais equipamentos durante as investigações mostraram que, nessas condições, devido ao escoamento de fluido hidráulico, a empilhadeira pode ter seu centro de gravidade movido em 0,4 polegada -- suficiente para produzir uma fratura de sete polegadas na borda da viga do pilone. Nos dois casos semelhantes ocorridos com DC-10s da Continental a fratura foi ouvida pelo pessoal de manutenção. Nos demais casos, provavelmente algum ruído ambiente camuflou o som produzido por ela. Uma vez reinstalado na asa, o pilone não voltou a ser examinado.

 

AS LIÇÕES DA TRAGÉDIA

 

O NTSB determinou que a causa do acidente foi uma combinação de três eventos:1) o estol assimétrico e o resultante rolamento da aeronave devido à retração de seus slats externos da asa esquerda; 2) a perda dos alarmes de estol e 3) do alarme de assimetria de slats existentes na mesma, tudo isso provocado pela separação do pilone e turbina esquerdas durante a fase crítica de decolagem, separação esta resultante de procedimentos impróprios de manutenção que permitiram a existência de uma falha na estrutura da pilone. Cada um desses eventos isoladamente e não numa fase critica como a decolagem não causaria a perda de controle. Causas contribuintes: vulnerabilidade das fixações do pilone às avarias de manutenção; vulnerabilidade do sistema de slats às avarias causadoras de assimetria; deficiências da FAA em detectar e prevenir o uso de procedimentos de manutenção indevidos; deficiências nas práticas e comunicações entre os operadores, o fabricante e a FAA, que também falhou em não disseminar recomendações de segurança quanto a incidentes causadores de falhas durante a manutenção; e a inadequação dos procedimentos operacionais relativos a esse tipo particular de emergência. A separação estrutural do pilone resultou da falência da borda dianteira da viga traseira cuja resistência foi criticamente reduzida por uma fratura induzida por manutenção e foi aumentada por sobrecargas de serviço.

Segundo o NTSB, a McDonnel Douglas deveria ter previsto a vulnerabilidade, durante a manutenção, de partes do pilone. Concluiu-se também que o desenho básico da fixação traseira do pilone à asa era desnecessariamente vulnerável a avarias durante a manutenção. O DC-10 foi certificado de pleno acordo com as regras em vigor na época. Suas características aerodinâmicas, por exemplo, não requeriam dispositivos que impedissem o recolhimento indesejado dos slats em vôo, mas sempre era considerada a disponibilidade de todos os motores funcionando. As regras também não cobravam da fabricante uma análise do efeito sobre os sistemas da aeronave de falhas consideradas extremamente improváveis, como a quebra de uma asa, estabilizador horizontal ou perda de um motor e seu pilone, pois são estruturas cuja resistência excede as cargas suportadas pelo avião ao longo de toda sua vida útil.

Este artigo foi redigido utilizando basicamente dados do relatório final do NTSB publicado em 21 de dezembro de 1979 (menos de sete meses após o acidente) e também informações da imprensa da época. Não tem o objetivo de difamar as empresas envolvidas no caso, mas apenas mostrar o quanto a segurança de vôo depende de mínimos detalhes e que, felizmente, ela melhora muito graças ao que aprendemos com cada acidente.


[ *Por Solange Galante, jornalista especializada em aviação. remigedeaguia@bol.com.br


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